学生心理危机事件登记表
发布时间:2018-09-03 浏览次数:

 

                               学生心理危机事件登记表




辅导员姓名:                                                             辅导员电话:

学生基本资料

姓名


性别


出生年月


电话



专业


班级


家庭住址



父亲姓名


联系电话


母亲姓名


联系电话


学生基本情况:

 

心理危机事件具体情况:(对学生的言语、行为、情绪进行客观、真实、详细的记录,可加页)

 

 辅导员签名:                                    系领签名:

                                                盖章:

系部心理危机事件干预小组处理情况:

 

签名: 盖章:

                                                              年

备注:

:1.此表一式两份,一份留系部存档,一份交心理健康教育中心

2.对本通报表所涉及的事件内容严格保密